Fisiopatología de la diabetes mellitus

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS
žDEFINICIÓN
La diabetes mellitus o diabetes sacarina,se define como un conjunto Hetereogéneo de síndromes de etiología multifactorial.
Diabetes mellitus, enfermedad producida por una alteración del metabolismo de los carbohidratos en la que aparece una cantidad excesiva de azúcar en la sangre y a veces en la
orina.
Es una enfermedad multiorgánica ya que puede lesionar casi todos los órganos y en especial los
ojos, los riñones, el corazón y las extremidades.También puede producir alteraciones en el
embarazo.

žCLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
Según el Comité de expertos de la ADA, los
diferentes tipos de DM se clasifican en 4
grupos:
a)Diabetes Mellitus tipo 1
b)Diabetes Mellitus tipo 2
c)Diabetes gestacional
d) Otros tipos de Diabetes Mellitus

žDIABETES MELLITUS TIPO 1
Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta en individuos jóvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza por la nula producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las células B de los Islotes de Langerhans del páncreas mediadas por las células T. Se suele diagnosticar antes de los 30 años de edad, y afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo.

žDIABETES MELLITUS TIPO 2
Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico, cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las células que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados. Se desarrolla en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad
Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada. Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2 representa un 80%-90% de todos los pacientes diabéticos.

žDIABETES MELLITUS GESTACIONAL
La también llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestación en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En ocasiones puede persistir después del parto
El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre, ya que el bebé utiliza sus órganos para obtener alimento (energía), oxígeno y eliminar sus desechos. Por esta razón, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el azúcar o glucosa sea empleada por las célula (insulina), haciendo que se presente este problema

OTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS
Tipo 3A: defecto genético en las células beta.

Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genéticamente.

Tipo 3C: enfermedades del páncreas.
Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos químicos o fármacos

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA DIABETES
Las teorías que pretenden explicar su producción son dos:
Teoría de la no utilización de la glucosa por los tejidos por insuficiencia insulínica
Teoría de la hiperproducción de glucosa por el hígado por acción
de los factores contrarreguladores.

TEORIA DE LA NO UTILIZACION
La causa fundamental es la insuficiente utilización de la glucosa por los tejidos provocada por la menor disponibilidad de insulina.
La insuficiencia insulínica puede ser:

Primitiva absoluta: por falta de producción de las células beta o de liberación de esa hormona;
Primitiva relativa: por inactivación por proteínas fijadoras, anticuerpos o agentes enzimáticos, humorales o tisulares
Secundaria: por acción de los agentes hiperglucemiantes que exageran la neoglucogenia o que se oponen a la acción de la insulina en los tejidos

TEORIA DE LA HIPERPRODUCCION
Según esta teoría el factor determinante de la diabetes es la hiperglucemia; ésta es
provocada por acción de los agentes hormonales hipófisosuprarrenaltiroideos que estimulan la neoglucogenia y se oponen al efecto metabólico de la insulina.
La hiperglucemia por aumento de la neoglucogenia, que se observa en los síndromes de hiperfunción córticoadrenal,produce una diabetes transitoria.
La acromegalia se acompaña de diabetes permanente en menos del 20 % de los casos; ella es debida a una insuficiencia insulínica secundaria por agotamiento tardío del tejido
insular.
Es posible que las hormonas hiperglucemiantes influyan en la aparición de la diabetes del climaterio, poniendo en evidencia una falla hereditaria del órgano insular.
La hiperproducción endógena de glucosa es favorecida y exagerada por la insuficiencia insulínica.
La insulina exógena frena la neoglucogenia,cortando el círculo vicioso que agrava el dismetabolismo glucídico.

ž Insuficiencia insulínica
La insuficiencia insulínica puede ser primitiva o secundaria.
La primitiva a su vez:
Absoluta, por falta de producción o secreción de insulina
Relativa, por inhibición o destrucción de la insulina circulante por anticuerpos 0 enzimas.
En la secundaria encontramos dos tipos:
Por agotamiento del órgano insular por factores antiinsulínicos hormonales, o contrarreguladores
Por aumento de la demanda de insulina por los tejidos, y de la neoglucogenia.

žINSUFICIENCIA PRIMITIVA ABSOLUTA
La causa de la diabetes de tipo juvenil y de los adultos delgados es porque los islotes contienen muy poca Insulina, no hay insulina circulante, tienen poca tolerancia por los glúcidos; necesitan siempre insulina exógena, a la cual responden fácilmente; los trastornos etabólicos son muy marcados, tienen gran tendencia a la cetoacidosis; no mejoran con los hipoglucemiantes
orales sulfamidados.
No se puede descartar la participación de factores vulnerantes, agentes infecciosos, ni de la hormona de crecimiento, como agente coadyuvante o desencadenante en la aparición de la diabetes,actuando en un terreno predispuesto hereditariamente.

INSUFICIENCIA PRIMITIVA RELATIVA
Responde bien a las características de la diabetes de la madurez o de los obesos, porque: los islotes contienen y producen insulina; hay moderada cantidad de insulina en la sangre; tienen mejor tolerancia por los glúcidos; mejoran con régimen dietético, y no necesitan insulina exógena en la mayoría de los casos; tienen menor sensibilidad insulínica; no hacen habitualmente acidosis; los islotes son estimulados por los hipoglucemiantes orales.
La obesidad y la herencia son los factores etiológicos más importantes vinculados a este tipo de diabetes.

INSUFICIENCIA SECUNDARIA
Se da por agotamiento del órgano insular por factores
antiinsulínicos hormonales o contrareguladores.

PAPEL DE LA HIPÓFISIS:

La hormona somatotrófica tiene una acción anabólica y
necesita la presencia de la insulina que estimula.
Desde el punto de vista fisiológico, la hormona de
crecimiento no es diabetógena y este efecto lo produce
solamente en condiciones experimentales y en una
concentración que no se alcanza ni aun en condiciones
patológicas.
La diabetes es poco frecuente en la acromegalia, afección
en la cual existe una mayor producción de esa hormona.

La diabetes se produce con más frecuencia en períodos de la
vida en que hay un aumento de la actividad de esa hormona:
en el empuje del crecimiento puberal, en la mujer durante el
embarazo y en el período climatérico.
El aumento de actividad de la hormona somatotrófica, en
dichos períodos, podría provocar el agotamiento de las células
beta en donde hay una reducción en su número .
En el síndrome prediabético, el gigantismo fetal en embarazos
repetidos y las pruebas de disminución de la tolerancia a los
glúcidos pueden atribuirse a la acción de la hiperactividad hipofisaria
en un terreno predispuesto a la diabetes.

Esa misma hiperactividad hipofisaria podría producir la obesidad y,
más tarde, la diabetes en el adulto.

PAPEL DE LA SUPRARRENAL
Las diabetes provocadas por los glucocorticoides se producirían en casos en que hay una predisposición potencial o latente a la diabetes. Se ha comprobado que pequeñas dosis de glucocorticoides estimulan la producción de insulina y esto sucedería en situaciones fisiológicas o stressantes.
La acción diabetógena de los glucocorticoides se produce por estimulación de la neoglucogenia y se observa en los síndromes de hiperfunción córticoadrenal.

La glucosuria provocada por la acción de los glucocorticoides no tiene relación directa con la
hiperglucemia por neoglucogenia y puede estar en relación con el descenso del umbral renal provocado por estas hormonas.
La acción antiinsulínica de ellas es poco marcada lo cual la diabetes, que acompaña a los
Síndromes hiperfuncionales corticales, no provoca acidosis.
Estas hormonas se opondrían a la utilización de la glucosa por los tejidos, estimulando la acción
Inhibitoria sobre la hexoquinasa del factor hipofisario de Cori.

žSINDROME DE OBESIDAD E HIPERGLUCEMIA HEREDITARIO
Hiperglucemia, aumento del colesterol y de la lipogénesis y resistencia a la insulina. Este síndrome se trasmite hereditariamente con carácter recesivo.

El papel de la hormona de crecimiento en este síndrome es fundamental, ella provoca los signos característicos estimulando la producción de glucagón por las células alfa, la hiperglucemia producida por esta hormona activa el crecimiento y la funcionalidad de las células beta, las que serían insuficientes para contrarrestar el efecto del glucagón sobre la glucemia.

Se ha conseguido disminuir la producción de esta hormona administrando dietilditiocarbamato, que tiene acción tóxica sobre las células alfa.

ž ACCION DE CIERTAS HORMONAS EN LA DIABETES
La hormona tiroidea tiene acción hiperglucemiante se pone de manifiesto durante el hipertiroidismo.
Este puede provocar un síndrome diabético que se corrige con el tratamiento del hipertiroidismo.
En los casos de diabetes que anteceden al hipertiroidismo y que son agravados por él, la extirpación de la tiroides mejora pero no hace desaparecer la diabetes.

Los estrógenos, frenando la actividad hipofisaria favorecen la acción de la insulina y pueden mejorar ciertos casos de diabetes en que hay aumento de actividad hipofisaria: diabetes acromegálicas o diabetes climatéricas.

Se ha comprobado que ellos actúan también directamente sobre los islotes provocando su hiperplasia.

žINSUFICIENCIA SECUNDARIA
Es por aumento de la demanda de insulina por los tejidos y de La neoglucogenia.
La hiperglucemia por aumento de la neoglucogenia observada en esas diabetes es transitoria y sólo se hace permanente cuando se produce una alteración profunda de las células beta.
La presencia del hígado es indispensable para producir hiperglucemia.
Hay un nexo común entre la diabetes de tipo juvenil y la del adulto,constituido por su carácter hereditario y por la similitud de las lesiones degenerativas tardías.
Es posible que la acción preponderante de los agentes contrarreguladores contribuya a poner en evidencia una Insuficiencia genética del tejido insular, al provocar una demanda
mayor de insulina que lo llevaría a su agotamiento.
Es evidente que la hiperproducción endógena, sea primitiva o secundaria,existe en todos los
casos de diabetes.
La insuficiencia insulínica exagera la neoglucogenia, estableciéndose un verdadero
círculo vicioso:
hiperglucemia + mayor demanda de insulina +
menos insulina disponible + aumento de la
glucemia.
La insulina exógena frena la neoglucogenia, disminuye la hiperglucemia y permite, en muchos
casos, la recuperación de la funcionalidad insular.